Phụ Lục

Lấy đàm bằng phương pháp chải đàm có bảo vệ (phương pháp PSB: protected specimen brushing):

• Thực hiện phương pháp này phải thông qua nội soi phế quản, một dụng cụ như hình vẽ được đưa vào phế quản qua máy nội soi, bàn chải lấy đàm  ở phế quản nhỏ được bảo vệ qua 2 lớp của canula tránh lây nhiễm vi trùng.
• Xử lý mẫu bệnh phẩm: bàn chải sau khi lấy ra khỏi canula được đặt vào 1 ml môi trường vận chuyển, sau đó 1ml hỗn hợp đàm được đem cấy định lượng, nếu mọc 1000 khúm hoặc hơn thì được gọi là dương tính, kết quả này tương đương với mật độ vi trùng từ 105 đến 106 khúm vi trùng trên một ml đàm.
• Độ nhạy cảm và đặc hiệu 70 – 100% trên các bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh, tỉ lệ âm tính giả lên đến 24 – 46% ở các bệnh nhân đã được cho kháng sinh vì vậy kỹ thuật này nên được thực hiện trước khi cho kháng sinh.

Lấy đàm bằng kỹ thuật rửa phế quản phế nang (kỹ thuật BAL: bronchoalveolar lavage)

1. Đưa đầu ống nội soi đến tận phế quản nhỏ sau đó rửa phế nang bằng nước muối đẵng trương, hút dịch rửa phế nang để cấy hoặc dùng catheter đặc biệt có 2 lớp như trong phương pháp PSB để hút dịch rửa phế nang, nếu dùng catheter thì được gọi là kỹ thuật rửa phế quản phế nang có bảo vệ (protected BAL), thể tích nước muối đẵng trương dùng để rửa là 120 ml (nếu dùng 10 – 20 ml thì gọi là mini BAL), nhưng thường chỉ hút ra được khoảng 25% thể tích hoặc ít hơn
2. Cấy định lượng kết quả dương tính nếu có10.000 khúm /ml dịch rửa (tương đương 105 – 106 khúm vi trùng /ml đàm)
3. Độ nhạy cảm và đặc hiệu của phương pháp BAL từ 70 – 100%, tương tự như phương pháp PSB  âm tính giả cao nếu bệnh nhân đã được cho kháng sinh vì vậy kỹ thuật này nên được thực hiện trước khi cho kháng sinh.

Phụ lục 3: Phân loại vết thương phẫu thuật

Phụ lục 4: Thang điểm ASA

1. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân bình thưòng
2. Bệnh nhân có tình trạng bệnh toàn thân nhẹ
3. Tình trạng bệnh toàn thân nặng
4. Tình trạng bệnh toàn thân không còn sức chống đỡ và đe dọa tử vong
5. Tình trạng bệnh toàn thân đe dọa tử vong trong vòng 24 giờ

Phụ lục 5: Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BIÊN BẢN TAI NẠN RỦI RO NGHỀ NGHIỆP

Họ và tên:……………………………… Tuổi:……….. Giới tính………………....
Nghề nghiệp:………………………………………………………………………
Nơi công tác:………………………………………………………………………

Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: (Tường trình chi tiết)
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Thông tin về vết thương, tình trạng phơi nhiễm:
………………………………….........................……………………….............
Thông tin về nguồn lây nhiễm:
…………………………………………………………………………….........
Đã xử trí như thế nào:
………………………………….........................……………………………….
Tình trạng sức khoẻ của cán bộ bị tai nạn:
………………………………….........................………………………………

TPHCM, ngày…….tháng………năm……. …                      

Cán bộ bị tai nạn                         Người chứng kiến                       Thủ trưởng đơn vị

Phụ lục 6: Mô tả các kỹ thuật điều dưỡng yêu cầu có nguy cơ nhiễm khuẩn cao

Kỹ thuật hút đàm nhớt

Dụng cụ:
* Dụng cụ vô khuẩn:
- Ống hút đàm:

1. Người lớn: 12 –18 Fr
2. Trẻ em: 8 – 10 Fr
3. Sơ sinh: 5 – 8 Fr

- Găng vô khuẩn 1 chiếc
- Chén chung (Dùng khi hút rất nhiều lần /ngày)
- Dung dịch tráng ống: nước cất hoặc Nacl 9‰ đóng chai 100ml hoặc 500 ml (dùng với chén chung)
-Dung dịch sát khuẩn để ngâm đầu ống hút (Pose Cresol)
* Dụng cụ sạch:
- Máy hút hoặc hệ thống gắn tường
- Găng sạch
- Khăn lông
- Túi đựng đồ dơ

QUI TRÌNH:

1. Giải thích cho BN
2. Chuẩn bị BN ở tư thế thích hợp, vỗ lưng giúp long đàm (nếu được)
3. Đặt khăn dưới cằm BN
4. Mở sẵn nút chai 100ml (Hoặc rót dung dịch nước cất vào chén chung)
5. Mở máy hút và chọn áp lực hút (80-120mmHg)
6. Mở bao đầu ống hút đàm
7. Mang găng sạch tay không thuận
8. Mang găng vô khuẩn tay thuận
9. Lấy ống hút đàm ra khỏi bao bằng tay mang găng vô trùng
10.  Tra ống hút vào hệ thống
11. Kiểm tra hệ thống hút
12. Đưa ống nhẹ nhàng vào vị trí hút
13. Bắt đầu hút, xoay ống khi hút
14. Tráng ống
15. Lập lại động tác hút cho tới khi đường thở thông
16. Khuyến khích BN thở sâu và ho giữa các lần hút
17. Giúp BN vệ sinh mũi miệng
18. Dọn dẹp dụng cụ
19. Ghi hồ sơ

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý:

1. Kỹ thuật hút phải nhẹ nhàng
2. Đưa ống vào đúng vị trí mới hút
3. Thời gian một lần hút không quá 15giây
4. Tổng thời gian hút không quá 5phút

Cần tăng nồng độ oxy ( FiO2) lên 100% từ 3- 5phút trong trường hợp bệnh nhân đang thở oxy

Kỹ thuật đặt thông dẫn lưu nước tiểu

MỤC ĐÍCH
Lấy (dẫn lưu) nước tiểu ra khỏi bàng quang trong các trường hợp:
Người bệnh bị bí tiểu, có cầu bàng quang.
Tiểu tiện không tự chủ.
Lấy nước tiểu để xét nghiệm vi sinh.
Theo dõi nước tiểu.
Giữ vết mổ ở bộ phận sinh dục không bị nhiễm trùng.
NGƯỜI THỰC HIỆN
Bác Sĩ hoặc Điều Dưỡng.
Thêm người phụ giúp (nếu cần)
NGƯYÊN TẮC
Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật, chăm sóc ống thông, chăm sóc
hệ thống dẫn lưu.
Gỉai thích cho người bệnh biết việc mình sắp làm (nếu có thể)
Chọn lựa ống thông thích hợp :
Đường kính ống thông tùy thuộc vào tuổi, giới (trẻ em: 8-10Fr, phụ nữ: 14-16Fr, đàn ông thì lớn số lớn hơn: 18Fr.
Chất liệu ống thông tùy thuộc vào thời gian đặt ống thông.
Bóng thích hợp (cho trẻ em: 3ml, người lớn: 5ml, trường hợp cầm máu: 30ml)
Chiều dài thích hợp ( phụ nữ: 22 cm, đàn ông: 40 cm )
Thường xuyên chăm sóc, giữ vệ sinh ống thông và hệ thống dây dẫn, vệ sinh vùng hậu môn sinh dục tối thiểu ngày một lần.
Giữ hệ thống dẫn lưu luôn được kín, thông tốt.
Chai đựng dịch dẫn lưu (nước tiểu) thấp hơn bàng quang 50 – 60 cm.
Trong qúa trình dẫn lưu nước tiểu hoặc cần tập bàng quang họat động bình thường, cứ 3 giờ mở thông một lần hoặc mở ngay khi có cầu bàng quang (các trường hợp bệnh ngộ độc thì mở thông liên tục).
Tháo hoặc đổ nước tiểu ngay khi lượng nước tiểu đầy tới vạch quy định hơặc tới 2/3 chai ( tốt nhất tháo nước tiểu mỗi 8 giờ)
Dùng ống thông Nelaton (nếu không lưu giữ) và Foley (thông tiểu liên tục)
Không nên dùng sức để đẩy ống thông vào khi gặp trở ngại.
Lấy nước bơm vào bóng (Foley) đúng số ghi trên ống thông.
KỸ THUẬT
Quan sát và vệ sinh bộ phận sinh dục của người bệnh (nếu bộ phận sinh dục qúa dơ), nếu người bệnh tỉnh thì hướng dẫn người bệnh tự làm vệ sinh trước khi đặt thông tiểu.
Trong phạm vi bài này chỉ đề cập đến kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu, không đề cập đến kỹ thuật vệ sinh bộ phận sinh dục.
1, Chuẩn bị dụng cụ:
Rửa tay, mang khẩu trang trước khi sọan dụng cụ.
Xe sạch 3 tầng đã được lau bằng dung dịch khử khuẩn.
Tầng 1: Dụng cụ vô trùng
Một mâm thông tiểu vô khuẩn, trong đó có:
02 chén chung (01 đựng Betadine, 01 đựng nước muối)
Ong thông tiểu ( Nelaton: thường, Foley: liên tục)
01 kềm kelly.
Gòn, gạc.
Khăn có lỗ.
Bơm tiêm.
Gạc có tẩm dầu nhờn tan trong nước.
Bồn hạt đậu.
Dụng cụ vô khuẩn ngoài mâm:
Găng tay vô khuẩn.
Hệ thống dẫn lưu nước tiểu (thông tiểu liên tục)
Ong nghiệm (nếu cần)
Tầng 2: Dụng cụ sạch
Vải đắp.
Tấm nilon (để lót dưới mông người bệnh)
Băng keo, kéo ( thông tiểu liên tục)
Túi sạch để đựng chất thải.
02 dây cột túi chứa nước tiểu.
Tầng 3:
01 chậu đựng dung dịch khử khuẩn.
Túi đựng chất thải.
Túi đựng nilon dơ (sau khi lót dưới mông người bệnh)
Dụng cụ khác: Bình phong hoặc màn phân cách (nếu cần)
2. Tiến hành:
Bươc 1:
Sắp xếp dụng cụ.
Đẩy xe thông tiểu tới giường bệnh.
Chào và giải thích cho người bệnh công việc mình sắp làm (nếu có thể)
Bước 2:
Che bình phong (nếu cần), trải nilon dưới mông người bệnh.
Phủ vải đắp, bỏ quần.
Quấn vải đắp vào: - bàn chân (nữ) – cổ chân (nam)
Tư thế người bệnh: - Nữ: chân chống bẹt rộng ra.
- Nam: 2 chân dang rộng.
Trải vải cao su dưới mông người bệnh.
Treo túi chứa nước tiểu lên thành giường, cách mặt giường # 50 –60 cm, không được để chạm đất), giữ đầu dây nối còn vô trùng và để nơi thuận tiện.
Đặt mâm dụng cụ giữa 2 chân người bệnh, tháo mí khăn, lưu ý để người bệnh không đạp đổ.
Để túi đựng đồ dơ nơi thuận tiện, tránh choàng tay qua mâm vô trùng khi bỏ gòn dơ vào túi.
Bước 3:
Mở vải đắp để lộ bộ phận sinh dục.
Rửa tay hoặc sát khuẩn tay bằng cồn 70º.
Bước 4:
Mở khăn mâm dụng cụ vô khuẩn.
Mang găng tay vô khuẩn.
Thử bóng và nắn cho cân xứng (nếu cần)
Rút dịch bơm bóng vào bơm tiêm.
Bôi trơn ống thông : - Nữ: 4-5 cm, Nam: 16-20 cm.
Sắp xếp dụng cụ tránh choàng qua mâm vô khuẩn.
Bước 5:
Trải khăn có lỗ.
Tay thuận dùng kềm gắp 2 miếng gạc đưa sang tay không thuận để:
Vạch môi lớn và môi nhỏ (đối với nữ) để lộ lỗ tiểu, rửa âm hộ từ trên xuống dưới, rửa môi lớn, môi nhỏ (mỗi bên thay gòn),bên xa bên gần, rửa lỗ tiểu, lập lại cho đến khi sạch.
Kéo da quy đầu (đối với nam) để lộ lỗ tiểu, rửa từ lỗ tiểu rộng ra ngoài, lập lại nhiều lần cho đến khi sạch (mỗi lần dùng 1 miếng gòn rồi bỏ)
Kềm kẹp gòn để nơi xa.
Đặt bồn hạt đậu dọc giữa 2 đùi để có thể hứng nước tiểu chảy ra.
Bước 6: Đặt ống thông tiểu.
Cầm ống thông cách đầu ống 5-6 cm, đuôi ống để vào bồn hạt đậu.
Đưa đầu ống vào lỗ tiểu: - Nữ: 4-5 cm. Nam: 16 – 20 cm (đầu tiên cầm dương vật thẳng đứng, đưa ống vào khoảng 10 cm thì hạ dương vật thấp xuống, tiếp tục cho ống vào từ từ đến khi thấy nước tiểu chảy ra (khoảng 16-20 cm)
Bước 7:
Đưa ống thông vào thêm 1 chút, bơm nước vào bong bóng để cố định ống thông, kéo nhẹ ống thông ra cho đến khi thấy nặng tay, đẩy trở vào một chút.
Lấy khăn có lỗ ra.
Nối đuôi ống thông vào dây câu.
Lau khô vùng sinh dục.
Cố định ống thông: - Nữ: mặt trong đùi, Nam: bẹn, mặt  trên đùi, tránh gập góc.
Dán băng keo cố định dây nối. Quan sát hệ thống dẫn lưu.
Bước 8: Đắp, mặc quần lại cho người bệnh được kín đáo, giúp người bệnh tiện nghi.
Bước 9: Thu dọn dụng cụ và rửa dụng cụ đúng quy định, lau khô và chuẩn bị sẵn sàng gởi tiệt trùng, Trả dụng cụ sạch về đúng chỗ.
Bước 10: Rửa tay thường quy.
Bươc 11: Ghi hồ sơ:
Ngày, giờ đặt ống thông, lọai, số ống thông, số lượng nước hoặc không khí bơm vào bong bóng.
Tên Điều Dưỡng thực hiện.
Gởi thử xét nghiệm  (nếu có)
Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu mỗi ngày. Báo Bác Sĩ ngay nếu nước tiểu có máu tươi.
TRÁCH NHIỆM GIÁM SÁT:
Điều Dưỡng trưởng khoa.
Nhân viên kiểm sóat nhiễm khuẩn của khoa.
Nhân viên kiểm sóat nhiễm khuẩn bệnh viện của khoa Chống Nhiễm Khuẩn.

Kỹ thuật thay băng vết thương

MỤC ĐÍCH:
Giữ cho vết thương sạch sẽ, mau lành.
Che chở và ngăn ngừa vết trhương nhiễm trùng.
Giúp người bệnh được thoải mái vì vết thương được sạch sẽ.
NGƯỜI THỰC HIỆN:
Điều Dưỡng hoặc Bác Sĩ.
Thêm người phụ giúp (khi cần)
NGUYÊN TẮC:
Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn khi chăm sóc.
Tháo đồ trang sức, mang khẩu trang, rửa tay thường quy trước khi chuẩn bị dụng cụ.
Trước khi chăm sóc:
Làm công tác tư tưởng cho người bệnh (giải thích công việc mình sắp làm)
Quan sát tình trạng vết thương (để chuẩn bị dụng cụ phù hợp)
Dụng cụ vô trùng và dụng cụ sạch được sắp xếp hợp lý tùy thuộc vào xe thay 
băng ( tốt nhất là xe thay băng 3 tầng)
Chon dung dịch rửa phù hợp với tình trạng của vết thương hoặc theo chỉ định
của Bác Sĩ.
Che chắn cho người bệnh được kín đáo khi thay băng (nếu cần)
Không choàng tay qua mâm vô trùng.
Quan sát người bệnh trong suốt qúa trình thay băng.
Tránh chạm mũi kềm vào vết thương khi thay băng.
Nếu người bệnh có nhiều vết thương thì thay băng vết thương theo thứ tự: vô trùng trước, sạch sau và nhiễm sau cùng. 
KỸ THUẬT:
1. Chuẩn bị dụng cụ:
Tháo đồ trang sức, rửa tay trước khi chuẩn bị dụng cụ.
Khử khuẩn sạch xe thay băng.
Sắp xếp dụng cụ trên xe băng thuận tiện cho việc thực hiện kỹ thuật:
Tầng 1: Dụng cụ vô trùng
Một mâm với bộ thay băng chuẩn gồm: 2 kềm, 2 chén chung, gòn viên, gòn bao có bọc gạc (vải thưa), gạc.
01 kéo.
Dung dịch dùng để rửa vết thương: Chọn lựa tùy thuộc vào tình trạng vết thương: huyết thanh mặn 0,9%, oxy già 12V, Eau dakin…
Dung dịch sát trùng: cồn 70°, Betadin hoặc Microshield PVP-S.
Bình kềm tiếp liệu.
Hộp gòn viên, hộp gòn bao có bọc gạc, hộp gạc.
Tầng 2: Dụng cụ sạch
Một khay sạch trong đó có:
Nilon lót khi thay băng.
Túi nilon nhỏ dùng cho thay băng hoặc bồn hạt đậu có lót tuí nilon.
01 kéo để cắt băng, băng keo.
01 kềm để gắp băng dơ (nếu cần)
Băng dính hoặc băng cuộn.
Găng tay sạch.
Túi hậu môn nhân tạo (nếu cần)
Hộp đựng gòn, gạc còn dư sau mỗi lần thay băng.
Tầng 3: Dụng cụ nhiễm
Một chậu đựng dung dịch khử khuẩn.
Một khay đựng nilon lót dơ trước khi đem đi giặt.
02 túi nilon: đựng chất thải lâm sàng và chất thải sinh hoạt.

Các bước tiến hành:
Bước 1:
Sắp xếp dụng cụ.
Đẩy xe thay băng tới giường bệnh.
Chào và giải thích cho người bệnh công việc mình sắp làm.
Bước 2:
Chuẩn bị người bệnh.
Đặt người bệnh theo tư thế thích hợp, thuận lợi cho việc thay băng.
Che chở cho người bệnh được kín đáo (nếu cần)
Trải tấm nilon lót dưới vết thương (nếu cần)
Đặt túi nilon hoặc bồn hạt đậu có lót túi nilon (đựng gòn, gạc dơ) vào nơi thuận tiện.
Bước 3:
Tháo băng dơ bỏ vào bồn hạt đậu hoặc túi nilon (dùng tay để tháo băng nếu vết thương sạch hoặc dùng kềm nếu vết thương nhiễm trùng hoặc băng thấm dịch và sau đó bỏ kềm vào chậu đựng dung dịch khử khuẩn.
Bước 4:
Sát khuẩn tay bằng cồn 70°.
Mang khẩu trang.
Bước 5: Rửa vết thương
Dùng 2 kềm vô trùng: tay trái cầm kềm gắp gòn nhúng vào dung dịch rửa (nhúng vừa đủ ướt), đưa gòn sang kềm bên tay phải để rửa vết thương. Rửa theo nguyên tắc từ trong ra ngoài (rửa trong vết thương trước, sau đó rửa ra xung quanh, nếu muốn rửa lại thì dùng miếng gòn khác cho đến khi sạch)
Đối với vết thương nhiễm khuẩn thì rửa vết thương như sau:
Nặn hết mủ trong vết thương ra.
Rửa trực tiếp trên vết thương:
+ vết thương có nhiều ngõ ngách thì rửa nhiều lần bằng nước muối đẳng trương, sau
đó rửa lại bằng oxy già, cuối cùng rửa lại bằng nước muối đẳng trương.
+ vết thương có tổ chức hoại tử thì phải lấy, cắt lọc cho hết.
Bước 6:
Lau khô vết thương với gạc và xung quanh vết thương với gòn.
Sát khuẩn xung quanh vết thương, rộng ra xung quanh khoảng 5 cm.
Chú ý: Hết mỗi động tác giữa các lần phải thay miếng gòn hoặc gạc mới.
Bước 7: Băng vết thương
Đắp miếng gạc hoặc gòn bao có bọc gạc vô khuẩn lên trên vết thương, đắp rộng ra xung quanh vết thương khoảng 5 cm
Dán băng kín 4 mép miếng gạc là tốt nhất hoặc băng lại với băng cuộn tùy theo vết thương.
Bước 8: Thu dọn dụng cụ
Thu dọn dụng cụ thay băng vào chậu đựng dung dịch khử khuẩn.
Thu dọn gòn, gạc còn lại.
Buộc túi đựng gòn, gạc dơ cho vào túi đựng chất thải lâm sàng.
Gấp nilon lót (mặt dơ úp vào trong) và để xuống khay ở tầng 3 của xe thay băng.
Bước 9: Đặt người bệnh nằm lại tư thế thoải mái, báo cho người bệnh biết công việc
thay băng đã xong và giải thích cho người bệnh những điều cần thiết để cùng 
thực hiện.
Bước 10: Rửa dụng cụ
Đem dụng cụ đã dùng và gòn, gạc thừa vào buồng rửa dụng cụ hoặc đề vào một tầng của xe thay băng, sau khi kết thúc đợt thay băng sẽ mang vào buồng rửa dụng cụ. Rửa đúng kỹ thuật, lau khô và chuẩn bị sẵn sàng gởi tiệt trùng.
Trả dụng cụ sạch về đúng chổ cũ.
Bước 11: Rửa tay thường quy.
Bước 12: Ghi hồ sơ:
Ngày, giờ thay băng.
Tình trạng vết thương, da xung quanh.
Dung dịch rửa vết thương.
Tên Điều Dưỡng thực hiện.
Chú ý: Sau mỗi một người bệnh để lại một miếng gạc và lau khay bằng cồn 70° trước khi thay băng cho người bệnh tiếp theo.
TRÁCH NHIỆM GIÁM SÁT:
Điều Dưỡng trưởng khoa.
Nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn của khoa.
Nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của khoa Chống Nhiễm Khuẩn.

Phụ lục 7: Nội dung kiểm tra công tác kiểm soát nhiễm khuẩn ở các viện, khoa, phòng trong bệnh viện

NGÀY……………/…………/…………………     KHOA:………………………………………..
THỜI ĐIỂM TIẾN HÀNH:……………………………………………………………......................
NGƯỜI KIỂM TRA           :………………………………………………………………................

Tất cả câu hỏi được trả lời: có (C), không (K), không thể thực hiện (X).