Chương 6: Làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ

6.1 Nguyên tắc làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn

Việc làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ/ thiết bị rất quan trọng trong việc hạn chế lây truyền vi sinh vật từ các dụng cụ dùng lại.  Mức độ khử khuẩn tuỳ thuộc vào nguy cơ gây ra nhiễm trùng khi dụng cụ được dùng lại.  Bảng phân loại Spaulding thường được sử dụng để phân loại mức độ cần làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn cho dụng cụ đã sử dụng cho bệnh nhân.  Theo Spaulding, thiết bị y tế và dụng cụ phẫu thuật được phân loại theo mức độ tiếp xúc với mô cơ thể và nguy cơ gây nhiễm trùng khi sử dụng chúng, bao gồm không thiết yếu, bán thiết yếu và thiết yếu (bảng 6-1). Mỗi loại vi sinh vật nhạy với các mức độ khử tiệt khuẩn khác nhau. Phân loại nhóm vi sinh vật theo thứ tự từ nhạy cảm thấp đến cao đối với các mức độ khử khuẩn trình bày ở bảng 6-2

Bảng 6-1: Phân loại Spaulding

Bảng 6-2: Phân loại vi sinh vật theo thứ tự nhạy cảm với các mức độ khử khuẩn

*  Chất khử khuẩn mức độ thấp gồm: hợp chất ammonium bậc 4, Phenol, Hydrogen peroxide 3%.
**  Chất khử khuẩn mức độ trung bình bao gồm: Alcohols, Chlorines, Iodorphors.
*** Chất khử khuẩn mức độ cao bao gồm: Gluta-aldehydes, OPA, Peracetic acid, hydrogen peroxide 6%, Formaldehydes (sử dụng hạn chế). Các hoá chất này có thể đạt khả năng tiệt khuẩn khi ngâm thời gian kéo dài theo quy định.

Một số nguyên tắc

1. Dụng cụ tái sử dụng phải được làm sạch hoàn toàn trước khi khử khuẩn hay tiệt khuẩn.
2. Dụng cụ tái sử dụng được tráng và lau khô đúng cách trước khi khử khuẩn hay tiệt khuẩn và để khô trước khi lưu trữ.
3. Dụng cụ vô trùng được tiếp nhận phải được giữ vô trùng cho đến khi sử dụng.
4. Nên tuân theo những khuyến cáo của nhà sản xuất về các dịch vụ chăm sóc và bảo trì sản phẩm, bao gồm thông tin về a) khả năng tương thích của thiết bị với các hoá chất sát trùng, b) liệu thiết bị có chịu được nước hay có thể ngâm trong nước để làm sạch không? c) thiết bị nên được khử khuẩn như thế nào?
5. Dụng cụ điều trị hô hấp và gây mê cần ít nhất được khử khuẩn mức độ cao.
6. Qui trình tiệt khuẩn phải được giám sát ở mỗi chu kỳ bằng các chỉ thị cơ học và hoá học.
7. Qui trình tiệt khuẩn phải được giám sát định kỳ bằng chỉ thị sinh học.
8. Sau khi tái xử lý phải duy trì độ tiệt khuẩn cho đến thời điểm sử dụng.
9. Nếu dùng lại dụng cụ sử dụng một lần, phải theo dõi độ an toàn.
10. Tiệt khuẩn chớp nhoáng không được khuyến cáo và chỉ nên sử dụng ở cấp cứu và không bao giờ dùng cho các thiết bị implant..
11. Lò vi sóng, máy tiệt khuẩn hạt thuỷ tinh và đun sôi tiệt khuẩn không nên sử dụng.
12. Phải có nhân viên được huấn luyện đặc biệt, thành thạo chịu trách nhiệm giám sát việc khử khuẩn và tiệt khuẩn.

6.2 Làm sạch

6.3 Khử Khuẩn

Khử khuẩn là phương pháp dùng những qui trình hoá học để loại bỏ hầu hết các vi sinh vật gây bệnh, các dạng vi khuẩn trên đồ vật được nhận biết, nhưng không loại bỏ hẳn tất cả (không diệt được nội bào tử vi khuẩn). Có 3 phương pháp khử khuẩn chính: Hoá chất khử khuẩn, phương pháp Pasteur và tia cực tím. Spaulding đề nghị 3 mức độ khử khuẩn dụng cụ và bề mặt, gồm mức độ cao, trung bình và thấp. Khử khuẩn mức độ cao diệt tất cả vi sinh vật, trừ một số bào tử vi khuẩn; khử khuẩn mức độ trung bình diệt mycobacteria, hầu hết virus và vi khuẩn; và khử khuẩn mức độ thấp diệt một số virus và vi khuẩn (Bảng 6-2)

Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình khử khuẩn:

1. Sức đề kháng của vi sinh vật
2. Nồng độ của vi sinh vật
3. Loại vật liệu (vô cơ hay hữu cơ)
4. Cường độ và thời gian xử lý: nồng độ của chất khử khuẩn (sử dụng lần đầu và lần sau), nhiệt độ, thời gian tiếp xúc, pH dung dịch, độ cứng pha loãng và chất cặn lắng còn lại sau làm sạch.

6.3.1 Khử Khuẩn bẳng hóa chất

6.3.2 Khử khuẩn theo phương pháp Pasteur

Khử khuẩn theo phương pháp Pasteur là quá trình khử khuẩn bằng nước nóng được thực hiện bằng việc sử dụng lò hấp Pasteur tự động hoá hay máy rửa khử khuẩn. Những dụng cụ bán thiết yếu thích hợp với phương pháp khử khuẩn Pasteur, bao gồm dụng cụ hô hấp và gây mê.  Ngâm những dụng cụ này trong nước > 75oC trong 30 phút là biện pháp có thể được chọn thay cho hoá chất khử khuẩn. Những dụng cụ được tiệt trùng theo phương pháp Pasteur phải được làm sạch bằng chất tẩy và nước trước khi đem khử khuẩn. Dụng cụ phải được ngâm hoàn toàn trong nước trong suốt quá trình xử lý.

Những thuận lợi của phương pháp này là không độc, chu kỳ khử khuẩn nhanh, và chi phí máy móc và bảo dưỡng vừa phải.  Những bất lợi chính của phương pháp này là (1) không diệt được bào tử, (2) có thể gây bỏng, (3) thiếu sự tiêu chuẩn hoá về trang thiết bị, và (4) khó đánh giá được hiệu quả của quy trình. Sau khi khử khuẩn theo phương pháp Pasteur, dụng cụ phải được làm khô và ngăn tái nhiễm khuẩn trong suốt quá trình lưu trữ và vận chuyển.

6.3.2 Chiếu đèn cực tím

6.4 Tiệt Khuẩn

6.4.1 Nguyên tắc tiệt khuẩn

Tất cả dụng cụ thiết yếu tiếp xúc với mạch máu, niêm mạc không nguyên vẹn hay những nơi vô trùng trên cơ thể, phải được tiệt khuẩn. Tiệt khuẩn nghĩa là sử dụng một quy trình vật lý hay hóa học để diệt tất cả các dạng vi khuẩn, bao gồm cả các nội bào tử vi khuẩn đề kháng cao.

Tiệt khuẩn là một quy trình, và phải tuân theo các quy trình phù hợp để đạt được và duy trì độ tiệt khuẩn. Ngoài ra, có nhiều loại chất khử khuẩn hoá học được dùng như chất tiệt khuẩn khi ở nồng độ cao hơn và thời gian tiếp xúc dài hơn tuỳ theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Những chất khử khuẩn này được sử dụng để tái xử lý các dụng cụ dùng lại không chịu nhiệt.

6.4.2 Phương pháp tiệt khuẩn

Những phương pháp tiệt khuẩn bằng máy thường được sử dụng trong bệnh viện:

1. Hơi nóng ẩm bằng autoclave;
2. Tiệt khuẩn bằng khí (sử dụng ethylene oxide hay formaldehyde);
3. Tiệt khuẩn bằng Plasma
4. Hơi nóng khô

Ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp tiệt khuẩn được mô tả ở bảng 6-4.

Bảng 6-4: Ưu và nhược điểm của các phương pháp tiệt khuẩn

6.4.3 Hướng dẫn điều chỉnh nhiệt độ và thời gian tiệt khuẩn

Máy hấp ướt (autoclave)

121oC  trong 30 phút cho dụng cụ có gói hay 20 phút cho dụng cụ không gói với áp suất  1036 Bar
Tiệt khuẩn nhanh: 134oC  trong 4 phút với áp suất  2026 Bar

Máy hấp khô

170oC  trong 2 giờ
180 oC  trong 1 giờ

Máy Ethylene oxide

Nồng độ khí: 450-1200 mg/l
Nhiệt độ: 29-65 oC
Độ ẩm: 45-85%
Thời gian tiếp xúc: 2-5 giờ

Máy tiệt khuẩn bằng Plasma (Sterrad)

Nhiệt độ: 50-55oC
Thời gian một chu kỳ: 55- 75 phút

6.4.4 Duy trì sự tiệt khuẩn

6.4.4.1 Đóng gói

Dụng cụ cần tiệt khuẩn nên được đóng gói đúng cách trước khi tiệt khuẩn. Việc đóng gói dụng cụ có tác dụng như một hàng rào đối với vi sinh vật hay chất khác (ví dụ, bụi, động vật kí sinh) sau khi quá trình khử khuẩn hoàn tất, có độ bền với nhiệt, đủ độ mềm để cho phép gói kín, bọc lại và mở ra; không chứa thành phần gây độc hay thuốc nhuộm; đảm bảo giữ được tình trạng vô trùng của các dụng cụ được khử khuẩn và duy trì được tình trạng nguyên vẹn của gói đồ. Thời hạn bảo quản dụng cụ phụ thuộc vào loại giấy gói sử dụng.

6.4.4.2 Lưu trữ

Dụng cụ tiệt khuẩn phải được lưu trữ ở khu vực được bảo vệ, nơi dụng cụ hầu như không tiếp xúc với hơi ẩm, bụi, rác hay động vật ký sinh. Không nên dùng dụng cụ khi có nghi ngờ dụng cụ không vô khuẩn, như gói dụng cụ bị thủng, rách, hay bị ướt. Dụng cụ vô trùng mua nên được sử dụng trước khi hết hạn. Nên cấy vi trùng khi lâm sàng gợi ý nhiễm trùng liên quan đến dụng cụ.Việc lưu trữ và vận chuyển phải duy trì được độ tiệt khuẩn cho đến thời điểm sử dụng.

6.4.5 Giám sát quy trình tiệt khuẩn

Cần đánh giá cẩn thận tất cả các quá trình tiệt khuẩn với thời gian đều đặn. Nên kiểm tra hệ thống lọc xem có dò rỉ hay không. Các bộ phận tiệt khuẩn bằng khí nên được kiểm tra các yếu tố như nồng độ khí, nhiệt độ, và độ ẩm tương đối. Có ba phương pháp khác nhau để giám sát quy trình tiệt khuẩn:
Cơ học: biểu đồ, đồ thị thời gian và nhiệt độ
Hóa học: dây thử, giấy thử hay viên thuốc thử nhạy cảm thời gian/nhiệt độ và/hay độ ẩm
Sinh học: giấy thử hay chai thử chứa bào tử.
Giám sát cơ học và hóa học chỉ cung cấp các chỉ thị để đạt sự tiệt khuẩn có thể nhìn thấy được, như thời gian, nhiệt độ và áp suất.  Chỉ có chỉ thị sinh học mới cho biết hiệu quả thật sự của qui trình tiệt khuẩn, là nhằm diệt tất cả vi khuẩn, bao gồm cả các bào tử.  Thời khóa biểu kiểm tra sinh học qui trình tiệt khuẩn như sau:

1. Tiệt khuẩn hơi nước: ít nhất mỗi tuần, nhưng tốt nhất là mỗi ngày. Gói chứa dụng cụ implant nên được giám sát và bất cứ khi nào có thể, dụng cụ implant phải được kiểm dịch cho đến khi kết quả test chỉ thị sinh học có giá trị.
2. Tiệt khuẩn bằng ethylene oxide: mỗi gói tiệt khuẩn.
3. Tiệt khuẩn bằng hơi nóng khô: ít nhất mỗi tuần.

6.5 Cấu trúc tổ chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

6.5.1 Thiết kế đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

Khu vực xử lí trung tâm được chia thành những khu khác nhau như: I) khu vực dơ/ ướt dành cho việc tiếp nhận và rửa dụng cụ; II) khu vực sạch/khô dành cho việc đóng gói; III) khu vực tiệt khuẩn và IV) khu vực lưu trữ và phân phát dụng cụ tiệt khuẩn. Đường đi của qui trình nên một chiều: từ vùng dơ đến vùng sạch. Sơ đồ 5-1 minh họa cấu trúc của một ĐVTKTT. 
Nhiệt độ lí tưởng của tất cả khu vực nên được duy trì từ 18°C đến 22°C, độ ẩm tương đối nên ở mức 35% đến 70% và luồng khí nên trực tiếp từ vùng sạch sang vùng dơ.

Một số nguyên tắc:

1. Đơn vị được thiết kế nhằm cho phép dụng cụ đi theo một chiều đúng với qui trình tiệt khuẩn: tiếp nhận – kiểm tra – rửa/làm sạch/lau khô – đóng gói – tiệt khuẩn – lưu trữ – phân phát;
2. Nên có sự ngăn cách hòan tòan giữa khu vực dơ/ướt và khu vực sạch/khô. Có thể ngăn cách bằng sử dụng máy giặt khử khuẩn hai cửa, hay vách ngăn (tốt nhất là một phần kính để cho phép nhân viên có trách nhiệm quan sát dễ dàng) với một cửa sập để nhân viên làm ở khu vực ướt không thể đi trực tiếp vào khu vực đóng gói sạch;
3. Đồ dơ và sạch cần có nơi tiếp nhận riêng: nơi tiếp nhận đồ sạch sẽ cung cấp cho kho hàng các dụng cụ mới, và nơi tiếp nhận đồ dơ sẽ cung cấp cho khu vực dơ nơi tất cả các dụng cụ được rửa, làm sạch và lau khô;
4. Khu vực đóng gói chính nên tiếp giáp khu vực rửa/làm sạch/lau khô để cho phép chuyển dụng cụ đã rửa và lau khô được dễ dàng;
5. Khu vực tiệt khuẩn nên liền kề khu vực đóng gói: Nên có khoảng trống thích hợp ở lò  hấp để vận hành các xe đẩy trong quá trình bốc, dỡ dụng cụ. Cùng lúc đó, nó có thể giúp nhân viên làm trong khu vực đóng gói không bị ảnh hưởng bởi hơi nước tạo ra từ lò hấp;
6. Kho lưu trữ đồ tiệt khuẩn nên tách rời với khu đóng gói và khu tiệt khuẩn;
7. Khu phân phát đồ tiệt khuẩn nên liền kề với kho lưu trữ đồ tiệt khuẩn;
8. Tạo môi trường làm việc dễ chịu, tốt nhất là có ánh sánh tự nhiên;
9. Tạo phương tiện dễ dàng cho nhân viên y tế làm việc (phòng thay đồ và phòng nghỉ/phòng ăn) riêng biệt ở cả hai khu vực dơ và sạch.

Sơ đồ 6-1: Sơ đồ và hướng công việc của đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

6.5.2 Chức năng đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

1. ĐVTKTT cung cấp các dịch vụ tiệt khuẩn đã được kiểm soát cho toàn bệnh viện;
2. Mục đích của ĐVTKTT nhằm giới hạn các kĩ năng/ trách nhiệm của nhân viên y tế trong việc cung ứng dụng cụ vô trùng (dụng cụ dùng một lần và dụng cụ tái xử lí) và để làm giảm thiểu nguy cơ của các sai sót;
3. ĐVTKTT nhận dụng cụ mới và đồ vải sạch từ kho lưu trữ và nhà giặt, và dụng cụ tái xử lí (ví dụ dụng cụ phẩu thuật) từ các khoa sử dụng. Việc tráng rửa ban đầu dụng cụ đã sử dụng sẽ được thực hiện tại khoa sử dụng trước khi gửi đến ĐVTKTT.
4. ĐVTKTT có trách nhiệm kiểm tra, rửa/lau chùi và khử khuẩn, đóng gói, tiệt khuẩn và lưu trữ tạm thời tất cả dụng cụ để dùng lại. Các dụng cụ mới cần tiệt khuẩn trước khi sử dụng sẽ được để ở kho hàng trước khi đem đóng gói, hấp tiệt trùng và đưa vào kho lưu giữ đồ tiệt khuẩn.

6.5.3 Hướng đi của công việc

6.5.3.1 Hướng đi của dụng cụ

1. Đồ vải sạch (ví dụ drap và áo choàng phẩu thuật) từ kho đồ vải và các dụng cụ mới và vật liệu như gạc, vải cotton hay giấy gói từ kho của bệnh viện sẽ tiếp nhận tại điểm tiếp nhận riêng;
2. Các dụng cụ dơ từ khoa phòng hay từ phòng mổ được tiếp nhận và kiểm tra ở nơi tiếp nhận của khu vực rửa để đảm bảo đủ bộ dụng cụ. Dụng cụ hỏng được thay thế.  Sau khi rửa, bộ dụng cụ đầy đủ sẽ được chuyển qua khu vực làm sạch, nơi dụng cụ sẽ được phân loại, ngâm chất khử khuẩn, tráng và lau khô. Các ống, catheter và kim sử dụng lại phải được xịt nước trong lòng kỹ lưỡng. Sau đó chúng sẽ được chuyển qua khu đóng gói để đóng gói lại thành những khay hòan chỉnh.
3. Gạc, gòn viên được làm ở khu gòn gạc, sau đó được đóng gói lại.

6.5.3.2 Hướng đi của nhân viên

1. Nhân viên làm việc trong khu vực sạch cần thay đồ trong phòng thay đồ trước khi vào khu làm việc.
2. Nhân viên làm việc trong khu vực làm sạch sử dụng phòng thay đồ riêng trước khi vào khu vực làm việc.

6.6 Quy trình khử khuẩn dụng cụ tại khoa phòng

6.7 Hướng dẫn xử lý dụng cụ nội soi

6.8 Hướng dẫn xử lý dụng cụ điện sinh kí

Tùy từng thiết bị, sử dụng cách thích hợp để khử tiệt khuẩn (bảng 6-6)

Bảng 6-6: Hướng dẫn xử lý dụng cụ điện sinh kí