Ths. BS. Nguyễn Quang Nhật

    Ung thư phổi là ung thư có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhất thế giới. Theo GLOBOCAN 2020, tại Việt Nam ung thư phổi đứng thứ hai về tỉ lệ mới mắc ở nam và thứ ba ở nữ, tỉ lệ tử vong đứng thứ hai ở nam và thứ nhất ở nữ trong các trường hợp tử vong do ung thư. Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III được coi như là một bệnh tiến xa tại chỗ tại vùng, có di căn hạch hoặc xâm lấn vào các cấu trúc lân cận phổi nhưng chưa có bằng chứng về các tổn thương di căn các cơ quan khác trong cơ thể.

Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III là giai đoạn bệnh không đồng nhất bao gồm những bệnh nhân có thể phẫu thuật được, bệnh nhân có tiềm năng phẫu thuật được và bệnh nhân không thể phẫu thuật. Để cải thiện khả năng tiên lượng của phân loại TNM, giai đoạn III thành các giai đoạn phụ IIIA, IIIB và IIIC có tỷ lệ sống sót sau 5 năm rất khác nhau lần lượt là 36, 26 và 13%.

Đánh giá trước điều trị

Bệnh nhân trước khi điều trị cần được đánh giá một cách toàn diện từ chẩn đoán bệnh, giai đoạn bệnh, các bệnh lí nội ngoại khoa đi kèm, thể trạng bệnh nhân và các nguy cơ có thể xuất hiện trong quá trình điều trị.

-         Bệnh nhân được chụp CT ngực bụng hoặc PET/ CT, MRI não trước khi điều trị để chẩn đoán giai đoạn.

-         Nội soi khí phế quản sinh thiết hoặc sinh thiết xuyên thành ngực có hướng dẫn của hình ảnh để đánh giá giải phẫu bệnh

-         Xét nghiệp về huyết học, chức năng gan, thận, chức năng hô hấp, chức năng tim mạch và tình trạng dinh dưỡng được trước điều trị, nhằm tiên lượng biến chứng và khả năng dung nạp của bệnh nhân với mỗi liệu pháp điều trị.

Các phương pháp can thiệp xâm lấn như sinh thiết hạch trung thất xuyên thành, nội soi trung thất, nội soi màng phổi giúp đánh giá giai đoạn trong nhưng trường hợp lâm sàng khó khăn trong việc xác định mức độ lan tràn và di căn của bướu.

Ung thư phổi Giai đoạn III không phẫu thuật được có thể điều trị triệt để?

Hiện nay, theo hướng dẫn của Hội Nội khoa Ung thư Châu Âu (ESMO) và Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN): hóa xạ trị đồng thời được khuyến cáo là một điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được.

Hiện nay các kỹ thuật xạ trị cũng đã có nhiều bước tiến vượt bậc. Từ các kĩ thuật xạ trị 2D, 3D- CRT, cho đến nhiều kỹ thuật xạ trị hiện đại ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT), xạ trị có kiểm soát nhịp thở. Các kĩ thuật xạ trị mới giúp tăng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng, đồng thời giảm tác dụng phụ của xạ trị. Bệnh nhân được xạ với với tổng liều từ 60-70Gy với phân liều chuẩn 2Gy, trong vòng từ 6-7 tuần.

Hình: Các kĩ thuật xạ trị tiên tiến giúp giảm tác dụng phụ của điều trị.

Hóa trị được sử dùng đồng thời với xạ trị giúp tiêu diệt các tế bào ung thư đã di căn vi thể và tăng mức độ hiệu quả của xạ trị. Các phác đồ phối hợp trong lúc xạ trị thường được phối hợp với nhóm Platium như Paclitaxel – Carboplatin, Etoposide - Cisplatin, Pemetrexed- Carboplatin, Vinorelbine - Cisplatin …Hiện nay không có phác đồ nào tỏ ra có ưu thế vượt trội trong hóa xạ trị đồng thời, việc lựa chọn phác đồ tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.

Điều trị duy trì sau hóa xạ đồng thời

Liệu pháp miễn dịch là phương pháp điều trị sử dụng hệ thống miễn dịch của chính người bệnh để tiêu diệt các tế bào ung thư trong cơ thể. Các loại thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch khác nhau có thể được sử dụng để điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.

Hiện nay, điều trị củng cố bằng Durvalumab sau hóa xạ đồng thời đã được phê duyệt tại Việt Nam. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được, bệnh nhân có đáp ứng sau hóa xạ đồng thời được điều trị duy trì với Durvalumab, mỗi 2 tuần trong vòng 12 tháng (tối đa 26 chu kỳ). Phương pháp điều trị này làm tăng hiệu quả sống còn toàn bộ 5 năm lên đến 43% (so với trước đây chỉ 15%) với thời gian sống còn toàn bộ trung vị đạt 47,5 tháng. Sau 5 năm ghi nhận hơn 1/3 số bệnh nhân chưa có biểu hiện bệnh tái phát hay tiến triển. Đây là bước tiến ngoại mục thay đổi hoàn toàn bức tranh điều trị và tiên lượng bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được.

Tổng kết

Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được vẫn có khả năng điều trị triệt để. Với những tiến bộ trong trong các liệu pháp miễn đặc biệt là những kết quả đầy hứa hẹn từ nghiên cứu PACIFIC đã chứng minh hiệu quả và khả năng dung nạp của Durvalumab, mở ra một trang mới trong kỉ nguyên miễn dịch, góp phần cải thiện hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ung thư phổi

Tài liệu tham khảo

1.       GLOBOCAN 2020

2.       Majem M, Hernández-Hernández J, Hernando-Trancho F, et al. Multidisciplinary consensus statement on the clinical management of patients with stage III non-small cell lung cancer. Clin Transl Oncol. 2020;22(1):21-36. doi:10.1007/s12094-019-02134-7.

3.       Faivre-Finn C, Vicente D, Kurata T, et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III NSCLC: 4-year survival update from the phase III PACIFIC trial. Ann Oncol 2020; 31S: ESMO

4.       Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al. Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. N Engl J Med 2018; 379:2342.