Chương 3: Biện pháp cách ly phòng ngừa

3.1 Nguyên tắc cách ly

3.1.1 Phòng ngừa chuẩn

Vào 1985 do sự bùng phát của dịch HIV, CDC bắt đầu ứng dụng chiến dịch phòng ngừa gọi là phòng ngừa phổ thông (univeral precautions), nhằm phòng ngừa lây truyền virus qua đường máu. Theo hướng dẫn này máu được xem như là nguồn lây truyền virus gây bệnh qua đường máu quan trọng nhất và dự phòng những phơi nhiễm qua đường máu là cần thiết. Về sau, đến 1995, Hội đồng tư vấn về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) đã đưa ra khái niệm phòng ngừa chuẩn (Standard Precautions). Phòng ngừa chuẩn mở rộng khuyến cáo phòng ngừa không chỉ qua đường máu mà qua cả các chất tiết từ cơ thể. Việc thực hiên phòng ngừa này là chiến lược đầu tiên giúp cho việc kiểm soát lây nhiễm chéo qua máu, dịch cơ thể, dịch tiết và chất tiết trừ mồ hôi cho dù chúng có nhìn thấy có chứa máu hay không, và da không lành lặn và niêm mạc. Đây là phòng ngừa quan trọng nhất, nhằm hạn chế cả sự lây truyền từ người sang người cũng như từ người sang môi trường

Phòng ngừa chuẩn bao gồm các biện pháp phòng ngừa áp dụng cho tất cả những bệnh nhân trong bệnh viện không tùy thuộc vào chẩn đoán và tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân. Phòng ngừa chuẩn bao gồm các lãnh vực sau:

Rửa tay trước và sau khi chăm sóc mỗi bệnh nhân;

Sử dụng dụng cụ phòng hộ cá nhân (vd găng, áo choàng, khẩu trang và mắt kính bảo vệ) khi xử lý máu, dịch tiết, chất tiết hay khi dự kiến sẽ tiếp xúc với máu, dịch tiết, chất tiết;

Dự phòng tổn thương do vật sắc nhọn/kim;

Tái sử lý và tiệt trùng thích hợp các dụng cụ chăm sóc bệnh nhân;

Xử lý, vận chuyển thích hợp đồ vải bẩn sử dụng lại;

Làm sạch mội trường và các dụng cụ của bệnh nhân;

Xử lý chất thải thích hợp;

Xếp chỗ cho bệnh nhân thích hợp: Nên xếp bệnh nhân lây nhiễm quan trọng vào phòng riêng. Nếu không có phòng riêng, nên tham khảo hướng dẫn của khoa Chống nhiễm khuẩn.

3.1.2 Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền

Phòng ngừa này áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những tác nhân gây bệnh quan trọng lây truyền qua tiếp xúc, qua không khí hoặc qua giọt bắn li ti. Ba phòng ngừa này có thể kết hợp với nhau cho những bệnh có nhiều đường lây truyền. Khi sử dụng đơn thuần hay phối hợp chúng phải được kết hợp với phòng ngừa chuẩn. (Bảng 3-1, 3-2)

3.1.2.1 Cách ly phòng ngừa qua tiếp xúc (Contact Isolation/ Precautions)

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra do sự tiếp xúc giữa da và da và có sự truyền vi sinh vật từ người bệnh này qua người bệnh khác hay từ nhân viên y tế qua tiếp xúc về mặt vật lý. Bệnh lây truyền qua đường này bao gồm sự cộng sinh hay nhiễm trùng những vi sinh vật đa kháng, nhiễm trùng da và đường ruột như MRSA, Herpes Simplex, chốc, ghẻ, chấy rận, đậu mùa, zona, SARS. Những trẻ em dưới 6 tuổi thường dễ bị lây truyền virus đường ruột, viêm gan A qua đường này.

Phòng ngừa lây truyền qua tiếp xúc bao gồm:

Phòng ngừa chuẩn;
Cho bệnh nhân nằm phòng riêng. Nếu không có phòng riêng, xếp bệnh nhân cùng phòng với bệnh nhân nhiễm cùng tác nhân gây bệnh
Mang găng sạch, không vô trùng khi đi vào phòng. Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân cần thay găng ngay sau khi tiếp xúc với vât dụng có khả năng chứa nồng độ vi khuẩn cao (phân, dịch dẫn lưu).
Mang áo choàng và bao giày sạch không vô trùng khi vào phòng bệnh nhân và cởi ra trước khi ra khỏi phòng. Sau khi đã cởi áo choàng và bao giầy, chú ý không để áo quần chạm vào bề mặt môi trường hay những vật dụng khác
Tháo găng, áo choàng trước khi ra khỏi phòng và rửa tay ngay bằng dung dịch sát khuẩn. Sau khi đã tháo găng và rửa tay, không được sờ vào bất cứ bề mặt môi trường hay vật dụng nào trong phòng bệnh nhân;
Hạn chế tối đa việc vận chuyển bệnh nhân, nếu cần phải vận chuyển thì phải chú ý nguyên tắc phòng ngừa sự lây nhiễm do tiếp xúc;
Thiết bị chăm sóc bệnh nhân: Nên sử dụng một lần cho từng bệnh nhân riêng biệt. Nếu không thể, cần phải chùi sạch và tiệt khuẩn chúng trước khi sử dụng cho bệnh nhân khác

3.1.2.2 Cách ly phòng ngừa qua giọt bắn (Droplet Isolation/ Precautions)

Lây truyền theo giọt bắn xảy ra do những bệnh nguyên lây truyền qua những giọt phân tử hô hấp lớn (>5mm) tạo ra trong trong quá trình ho, hắt hơi, nói chuyện hoặc trong một số thủ thuật như hút rửa, nội soi. Sự lây truyền qua giọt li ti cần sự tiếp xúc gần giữa người bệnh và người nhận bởi vì những giọt li ti chứa vi sinh vật xuất phát từ người mang vi sinh vật thường chỉ di chuyển một khoảng ngắn trong không khí (< 1 mét) và đi vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng của người kế cận. Các bệnh nguyên thường gặp lây theo đường này bao gồm viêm phổi, ho gà, bạch hầu, cúm type B, quai bị và viêm màng não.

Phòng ngừa lây truyền qua giọt bắn bao gồm:

Phòng ngừa chuẩn.
Cho bệnh nhân nằm phòng riêng. Nếu không có phòng riêng, xếp bệnh nhân ở cùng phòng với bệnh nhân nhiễm cùng tác nhân gây bệnh. Có thể xếp chung với bệnh nhân khác nhưng phải giữ một khoảng cách xa thích hợp tối thiểu trên 1 mét giữa các bệnh nhân.
Mang khẩu trang, nhất là với những thao tác cần tiếp xúc gần với bệnh nhân.
Hạn chế tối đa vận chuyển bệnh nhân, nếu cần phải vận chuyển thì phải mang khẩu trang cho bệnh nhân.
Vấn đề thông khí và xử lý không khí đặc biệt không cần đặt ra trong đường lây truyền này.

3.1.2.3 Cách ly qua đường khí (Airborne Isolation/ Precautions)

Lây truyền bằng đường không khí xảy ra do sự lây lan những giọt nước bốc hơi trong không khí chứa tác nhân nhiễm khuẩn có kích thước phân tử nhỏ hơn (<5mm) phát sinh ra khi bệnh nhân ho, hay hắt hơi. Vi sinh vật lan truyền theo cách này có thể phân tán rộng trong dòng không khí, có thể lơ lửng trong không khí lưu chuyển trong môt thời gian dài. Vì thế chúng có thể bị hít vào hoặc tích tụ lại ở những vật chủ nhạy cảm trong cùng một căn phòng hoặc có thể phân tán đi đến một khoảng cách xa hơn tùy thuộc vào các yếu tố môi trường. Những vi sinh vật truyền bằng đường khí gồm lao phổi, rubeola, SARS, thủy đậu. Việc xử lý không khí và thông khí là cần thiết để ngăn ngừa sự truyền bệnh.

Những biện pháp phòng ngừa qua đường khí bao gồm:

Thực hành phòng ngừa chuẩn;
Xếp bệnh nhân nằm phòng riêng cách ly áp lực âm mà luồng khí đi vào phải từ các phòng khác trong bệnh viện và luồng khí ra khỏi phòng phải đi ra môi trường ngoài bệnh viện qua cửa sổ. Cách đơn giản là đặt một quạt hút và hút khí ra ngoài (hình 3-1); Quạt hút phải đặt ở dưới sàn, không đặt trên cao.
Giữ cửa đóng; Bất kỳ người nào vào phòng phải mang khẩu trang hô hấp đặc biệt (vd khẩu trang N95);
Hạn chế vận chuyển bệnh nhân. Chỉ vận chuyển trong những trường hợp hết sức cần thiết. Mang khẩu trang cho bệnh nhân khi ra khỏi phòng

Bảng 3-1: Bảng tóm lược các loại phòng ngừa theo các bệnh - CDC 2/1996

Phòng ngừa chuẩn : áp dụng cho tất cả những bệnh nhân trong bệnh viện

Phòng ngừa lây truyền qua đường không khí

áp dụng kèm với phòng ngừa chuẩn cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những tác nhân gây bệnh quan trọng về mặt dịch tể học có thể lan truyền theo đường không khí như

Sởi

Thủy đậu

Lao phổi

Phòng ngừa lây truyền qua giọt bắn

áp dụng kèm với phòng ngừa chuẩn cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những bệnh lây truyền qua giọt li ti như:

Nhiễm Haemophilus influenza type B, gồm viêm màng não, viêm phổi, viêm thanh thiệt và nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm Neisseria meningiditis, gồm viêm màng não, viêm phổi, và nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn hô hấp nặng như:

Bạch hầu

Viêm phổi do Mycoplasma

Dịch hạch

Dịch hạch thể phổi

Viêm họng, viêm phổi do Streptococcus hay bệnh tinh hồng nhiệt (scarlet) ở trẻ em

Một số nhiễm siêu vi nặng như:

Adenovirus

Influenza

Quai bị

Parvovirus B19

Rubella

Phòng ngừa lây truyền qua tiếp xúc

áp dụng kèm với phòng ngừa chuẩn cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những bệnh dễ lây truyền qua tiếp xúc như

Nhiễm khuẩn vết thương, da, hô hấp, đường ruột bởi những vi khuẩn đa kháng

Nhiễm khuẩn đường ruột do Clostridium difficile, nhiễm khuẩn E coli 10157: H7, Shigella, viêm gan A hay Rotavirus ở những bệnh nhân tiêu tiểu không tự chủ

Nhiễm respiratory syncytial virus, parainfluenza virus hay enterovirus ở trẻ em

Những nhiễm khuẩn da mà có tính lây cao như:

Bạch hầu da

Herpes simplex virus

Chốc

Viêm mô tế bào, abces, hay loét tư thế

Chấy rận (Pediculosis)

Ghẻ (Scabies)

Nhọt do Staphylococcus ở trẻ em

Zoster

Viêm kết mạc mắt xuất huyết /virus

Nhiễm virus gây xuất huyết (Ebola, Lassa, Marburb)

Bảng 3-2: Cách ly bệnh lây truyền qua không khí, qua giọt bắn, qua tiếp xúc theo kinh nghiệm-CDC 2/1996

Triệu chứng lâm sàng

Tác nhân gây bệnh

chủ yếu

Cách phòng ngừa

Tiêu chảy

Tiêu chảy cấp nghi do nhiễm khuẩn ở bệnh nhân tiêu tiểu không tự chủ
Tiêu chảy ở người lớn có tiền sử dùng ks gần đây
Viêm màng não. Phát ban toàn thân

Hồng ban hay đốm xuất huyết kèm sốt

Bọng nước

Dát sần kèm sổ mũi và sốt

Nhiễm khuẩn đường hô hấp

Ho/sốt/viêm thùy trên phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn huyết thanh âm hoặc nguy cơ nhiễm HIV thấp

Ho/sốt/viêm phổi ở bất kỳ vị trí nào ở bệnh nhân nhiễm HIV hoặc nguy cơ nhiễm HIV cao

Ho dai dẳng nặng hoặc kịch phát trong thời gian ho gà

Nhiễm khuẩn hô hấp, đặc biệt viêm tiểu phế quản và viêm tắc thanh quản ơ trẻ em

Nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng

Tiền sử nhiễm khuẩn hay định cư bởi vi khuẩn đa kháng

Nhiễm trùng đường tiểu, da, vết thương ở bệnh nhân đã nằm viện trong thời gian gần đây mà tại đó có ghi nhận lưu hành vi sinh vật kháng thuốc

Nhiễm khuẩn vết thương hoặc da

Abces hay những vết thương có dẫn lưu hở

Những bệnh nguyên đường ruột*

Clostridium difficile

Neisseria meningiditis

Thủy đậu

Sởi

M. tuberculosis

Bordetella pertussis

Respiratory syncytial hoặc parainfluenza Virus

Vi khuẩn đa kháng

Tụ cầu vàng, liên cầu nhóm A

Tiếp xúc

Giọt bắn

Đường khí và tiếp xúc

Đường khí

Giọt bắn

Tiếp xúc

*Bao gồm E coli 10157: H7, Shigella, viêm gan A hay Rotavirus

Sơ đồ 3-1: Sơ đồ khu vực cách ly

3.2 Cách ly bệnh nhân lao phổi

3.2.1 Nguyên tắc

Vi trùng lao lây truyền qua đường khí

3.2.2 Biện pháp phòng ngừa cần áp dụng

Phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa lây truyền qua đường khí

3.2.2 Hướng dẫn cách ly

Cần sử dụng cả 3 biện pháp: kiểm soát hành chánh, kiểm soát môi trường và sử dụng dụng cụ phòng hộ cá nhân, trong đó biện pháp hành chánh là quan trọng nhất

3.2.2.1 Kiểm soát hành chánh

1. Nhận dạng bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm lao và những thủ thuật có nguy cơ.

a. Bệnh nhân có nguy cơ – triệu chứng lâm sàng phù hợp với lao, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ví dụ bệnh nhân HIV dương), có tiếp xúc với bệnh nhân lao.

b. Thủ thuật có nguy cơ cao – thủ thuật tạo những giọt bắn trong không khí: ví dụ như lấy đàm. soi phế quản.

2. Cách ly bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán nhiễm lao và thực hiện những quy trình để giảm thiểu nguy cơ lan truyền vi trùng lao

a. Khu vực ngoại trú

i. Chọn bệnh nhân lao cách ly ở khu vực khám hoặc chờ riêng

ii. Cho bệnh nhân lao được “phục vụ ưu tiên ” để giảm thời gian họ ngồi chờ ở phòng chờ hay khu khám bệnh.

iii. Giảm thời gian phải xếp hàng hay tụ tập gần nhau. Sử dụng biện pháp thích hợp (ví dụ phát số) để bệnh nhân có thể ngồi chờ ở những nơi thông khí tốt hơn trước khi vào khám ở phòng khám

b. Khu vực nội trú

i. Phòng bệnh nhân. Cách ly bệnh nhân lao tại phòng riêng, nếu có điều kiện, tốt nhất là phòng áp lực âm. Nếu không thể xếp phòng riêng, đặt bệnh nhân ở những nơi mà càng xa khu vực bệnh nhân không phải lao càng tốt. Khu vực dành cho bệnh nhân lao nên ở cuối chiều gió.

ii. Sắp xếp những thủ thuật cho bệnh nhân lao vào cuối ngày hay vào thời điểm ít bận rộn nhất (chẳng hạn như lúc vắng bệnh nhân)

3.2.2.2 Kiểm soát môi trường.

Nhằm làm giảm nồng độ của những giọt khí nhiễm khuẩn xung quanh bệnh nhân lao.

1. Thực hiện thông khí sao cho lưu thông không khí được tối đa và hoà loãng những giọt khí nhiễm khuẩn.

a. Cách đơn giản – thông khí tự nhiên với không khí lưu thông qua cửa sổ mở. Khu vực bệnh nhân phải mở vào môi trường và cấu trúc thiết kế sao cho khí bên trong di chuyển ra ngoài .

b. Cách phức tạp – thông khí cơ học bằng hệ thống quạt hút ; phòng cách ly áp lực âm; lọc khí or dùng tia khử trùng cực tím*.

*Lọc khí và tia cực tím đòi hỏi phải được giám sát cho thấy có hiệu quả và bảo hành kỹ thuật.

3.2.2.3 Sử dụng phòng hộ hô hấp cá nhân.

Nhằm bảo vệ nhân viên y tế không hít phải những phân tử nhiễm trùng tại những nơi mà kiểm soát môi trường và hành chánh không đủ để làm giảm nồng độ phân tử nhiễm khuẩn. Cần mang khẩu trang hô hấp ở những nơi có nguy cơ cao như phòng nội soi, phòng giải phẫu tử thi, phòng lấy đàm trong nhà, phòng cách ly bn lao BK dương tính . Khẩu trang hô hấp có hiệu quả lọc những phân tử đường kính 0.5 micron >95% (ví dụ N-95) do đó bảo vệ người mang không hít vào vi trùng lao

3.3 Cách ly bệnh nhân SARS

3.3.1 Nguyên tắc

Cách ly lây truyền qua đường khí, giọt bắn và tiếp xúc

3.3.2 Biện pháp phòng ngừa cần áp dụng

Phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa lây truyền qua cả 3 đường: đường khí và giọt bắn tiếp xúc

3.3.3 Sơ đồ tiến hành cách ly

Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế , chia các khu vực cách ly làm 3 màu như sau:

Khu vực có nguy cơ cao (Khu vực cách ly đặc biệt) - Màu đỏ: Nơi điều trị và chăm sóc người mắc bệnh SARS hoặc nghi ngờ mắc SARS
Khu vực có nguy cơ - Màu vàng: là khu vực có nhiều khả năng có người bệnh SARS đến khám và điều trị ban đầu. Ví dụ : Khoa hô hấp, Khoa cấp cứu, Khoa Khám bệnh
Khu vực có khả năng nguy cơ - Màu xanh: Bao gồm các khu còn lại có người bệnh

Phòng riêng cũng cần thiết kế chia 3 khu vực với 3 màu khác nhau (hình 3-1)

Màu đỏ: phòng cách ly, chăm sóc bệnh nhân

Màu vàng: phòng đệm ngoài phòng cách ly , vùng để dụng cụ phòng hộ, nước rửa tay để nhân viên thay trước khi vào phòng cách ly .

Màu xanh: khu vực đi lại, sinh hoạt chung ngoài phòng bệnh

3.3.4 Dụng cụ phòng hộ cần chuẩn bị

Các loại dụng cụ cần chuẩn bị bao gồm

Ao choàng loại tay dài
Ao choàng chống thấm
Nón
Quần
Mắt kính
Bao giày
Khẩu trang N-95
Gang tay sạch
Găng tay chùi rửa
Dung dịch rửa tay nhanh

Các dụng cụ kể trên đều sử dụng một lần trừ mắt kính có thể sử dụng lại sau khi đã được khử khuẩn. Tất cả dụng cụ kể trên đều phải để trên xe đặt trước phòng bệnh nhân

3.3.5 Hướng dẫn phòng ngừa SARS (theo WHO)

KHU VỰC CHỌN BỆNH/ NGOẠI TRÚ

- Những bệnh nhân cần xác định SARS phải đưọc điều dưỡng chọn bệnh nhanh chóng nhận dạng để cách ly vào khu vực riêng nhằm hạn chế lây truyền cho bệnh nhân khác

- Bệnh nhân cần mang khẩu trang, nên chọn loại khẩu trang lọc đưọc khí thở ra.

- Nhân viên trước khi vào phòng cách ly phải mang đủ dụng cụ phòng hộ: đeo khẩu trang, mắt kính bảo vệ, áo choàng và rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với bất kỳ bệnh nhân nào, và sau những thao tác có nguy cơ lây nhiễm và sau khi tháo găng. Nên dùng khẩu trang lọc khí như khẩu trang loại N95. Mỗi khẩu trang dùng cho một ca làm việc hoặc thay thế ngay khi rách, ướt, bẩn.

- Nếu có điều kiện, bệnh nhân đang được xác định SARS phải được cách ly với những bệnh nhân đã đưọc chẩn đoán nghi ngờ SARS

- Những găng bẩn, ống nghe và dụng cụ khác đều có nguy cơ lây truyền nhiễm khuẩn

- Dung dịch sát khuẩn chẳng hạn như dung dịch tẩy rửa, cần phải có sẵn đầy đủ với nồng độ thích hợp

KHU VỰC NỘI TRÚ

- Trường hợp xác định SARS cần được cách ly tại các cơ sở theo thứ tự ưu tiên như sau:

Tốt nhất là phòng áp lực âm cửa đóng
Nếu không có, phòng đơn có phòng tắm riêng
Nếu không có, xếp riêng bệnh nhân SARS trong một khu vực có nguồn cung cấp khí, hệ thống hút và phòng tắm độc lập.

- Tắt máy lạnh và mở cửa sổ để có thông khí tối nếu nguồn cung cấp khí không đảm bảo. Phải chú ý rằng nếu như mở cửa sổ thì cửa sổ phải cách xa khu vực công cộng

- WHO khuyến cáo áp dụng cách ly tuyệt đối khi chăm sóc bệnh nhân SARS và sử dụng biện pháp cách ly qua đưòng không khí, qua giọt bắn và qua tiếp xúc

- Cần có một nhân viên chịu trách nhiệm quan sát thực hành của nhân viên khác và đưa ra các khuyến cáo về Chống Nhiễm Khuẩn điều chỉnh thực hành

- Nên dùng dụng cụ dùng một lần khi có thể được trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân SARS và xử lý chúng hợp lý. Nếu phải tái sử dụng lại dụng cụ, cần phải được tiệt khuẩn theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Bề mặt môi trường cần được chùi bằng dung dịch khử khuẩn phổ rộng có họat tính chống virus đã được chứng minh.

- Cần tránh di chuyển bệnh nhân ra khỏi khu vực cách ly. Nếu di chuyển cần phải mang khẩu trang cho bệnh nhân

- Cần hạn chế khách đến thăm bệnh. Khách thăm bệnh cần được mang các dụng cụ bảo hộ và phải được giám sát

- Không nên cho phép những nhân viên không cần thiết (kể cả sinh viên) vào khu vực phòng bệnh

- Rửa tay là biện pháp tối cần thiết và do đó phải trang bị điều kiện để dễ rửa tay. Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với bất kỳ bệnh nhân nào và sau những thao tác có nguy cơ lây nhiễm và sau khi tháo găng.

- Nước rửa tay sát khuẩn không dùng nước có chứa cồn nên đưọc sử dụng khi tay không thấy bị vấy bẩn rõ

- Đặc biệt chú ý những can thiệp như sử dụng khí dung, vật lý trị liệu ngực, nội soi khí phế quản và bất kỳ thủ thuật nào mà có thể làm nghẽn đường hô hấp hay làm cho nhân viên y tế phải tiếp xúc gần sát bệnh nhân và những chất bài tiết nhiễm trùng cao của bệnh nhân

- Nhân viên y tế và khách thăm bệnh phải mang dụng cụ bảo hộ tại khu vực cách ly

- Dụng cụ bảo hộ trong tình huống này bao gồm:

+ Khẩu trang đạt tiêu chuẩn bảo vệ đường hô hấp

+ Găng (một găng)

+ Mắt kiếng bảo vệ

+ Ao choàng dùng một lần

+ Apron

+ Giầy có thể khử khuẩn được

- Tất cả dụng cụ sắc nhọn phải được xử lý đúng và an toàn

- Đồ vải của bệnh nhân phải được gom tại chổ dể đưa về nhà giặt. Khi gom đồ vải phải mang dụng cụ bảo hộ và đặt vào túi có báo hiệu nguy hiểm sinh học

- Phòng bệnh phải chùi bằng dung dịch kháng khuẩn phổ khuẩn rộng có hoạt tính chông virus đã được chứng minh

Mang áo choàng mỗi lần tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, tốt nhất là sử dụng một lần. Nếu không đủ có thể sử dụng áo choàng bảo hộ cho một ca làm việc hoặc thải bỏ khi bẩn. Treo áo choàng mặt ngoài vào trong khi không sử dụng. Trường hợp không có đủ áo dùng một lần mà phải sử dụng áo choàng vải, sau mỗi ca làm việc phải giặt và tiệt khuẩn.

10 ĐIỀU PHÒNG CHỐNG DỊCH VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (SARS) của Bộ Y TẾ

1. Bệnh viêm đường hô hấp cấp tính nặng do nhiễm virus, bệnh lây từ người bệnh sang người lành qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp theo đường hô hấp, niêm mạc mắt. Bệnh có biểu hiện sốt trên 380C, đau mỏi cơ, đau đầu, ho, tức ngực khó thở…, có thể dẫn đến viêm phổi nặng, suy hô hấp và tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

2. Giám sát, phát hiện sớm tất cả các trường hợp có triệu chứng trên tại cộng đồng, đặc biệt chú ý các yếu tố dịch tể có liên quan như có tiếp xúc với bệnh nhân, hoặc đã tới vùng đang có dịch.

3. Tổ chức điều trị kiệp thời và cách ly triệt để bệnh nhân tại cơ sở y tế theo “Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm hội chứng hô hấp cấp tính nặng” của Bộ Y tế đã ban hành.

4. Triển khai điều tra, giám sát chặt chẽ các trường hợp tiếp xúc với bệnh nhân tại gia đình và các ổ dịch hàng ngày, khu vực đang có dịch.

5. Tiến hành khử trùng, tẩy uế khu vực có nguồn bệnh bằng dung dịch Chloramin B, xông hơi bằng Formalin. Hấp sấy, khử trùng phương tiện, trang thiết bị đã sử dụng cho bệnh nhân và trong ổ dịch. Vệ sinh cá nhân thường xuyên khi tiếp xúc với nguồn bệnh.

6. Hạn chế tối đa tiếp xúc trực tiếp với người bệnh. Trong trường hợp cần tiếp xúc với người bệnh, phải dùng các phương tiện phòng hộ như khẩu trang, kính đeo mắt, găng tay, mũ, áo…

7. Trong thời gian đang có dịch, hạn chế tập trung đông người, đặc biệt khu vực có nguy cơ lây lan dịch.

8. Sử dụng các thuốc sát khuẩn đường hô hấp như dung dịch sát khuẩn đường mũi họng hàng ngày trong thời gian có dịch.

9. Các Viện Vệ sinh dịch tễ/Pasteur, các Trung tâm Y tế dự phòng cử cán bộ thường xuyên liên hệ với các cơ sở điều trị để nắm diễn biến tình hình dịch và phối hợp triển khai các biện pháp phòng chống. Các cơ sở điều trị sẳn sàng để đón nhận bệnh nhân khi có dịch xảy ra.

10. Thực hiện đúng chế độ giám sát dịch bệnh, chế độ báo cáo dịch theo Qui chế thông tin báo cáo bệnh truyền nhiễm gây dịch ban hành kèm theo Quyết định số 4880/2002/QĐ-BYT ngày 6/12/2002 của Bộ trưởng BộY tế.

HƯỚNG DẪN CHO CỘNG ĐỒNG BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG DỊCH SARS CỦA BỘ Y TẾ

Bệnh viêm đường hô hấp cấp tính nặng do nhiễm virus gây nên. Mọi người cần thực hiện 4 biện pháp sau:

1. Vệ sinh cá nhân:

- Đảm bảo vệ sinh cá nhân hàng ngày.

- Sử dụng các thuốc sát khuẩn đường mũi họng như: súc miệng bằng nước sát khuẩn và các dung dịch sát khuẩn mũi họng khác.

2. Hạn chế sự tiếp xúc với nguồn bệnh:

- Hạn chế tiếp xúc với người bệnh.

- Khi cần thiết phải tiếp xúc với người bệnh, phải đeo khẩu trang y tế, đeo kính, mũ, áo, rửa tay xà phòng, sát khuẩn trước và sau khi tiếp xúc.

- Hạn chế tới những nơi tập trung đông người, hội họp, đặc biệt tại những phòng chật hẹp, ít thông khí ở khu vực có dịch.

3. Biện pháp tăng cường sức khoẻ

Tăng cường sức khoẻ bằng cách ăn uống, nghỉ ngơi hợp lí và rèn luyện thân thể.

4. Khi có biểu hiện viêm đường hô hấp cấp

Cần đến ngay các cơ sở y tế gần nhất để được khám và điều trị kịp thời.

3.4 Cách ly bệnh nhân H5N1

3.4.1 Nguyên tắc

Thực hiện phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa lây truyền qua đường khí, qua giọt bắn và qua tiếp xúc

3.4.2 Biện pháp phòng ngừa cần áp dụng

Phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa lây truyền qua cả 3 đường: đường khí và giọt bắn tiếp xúc

3.4.3 Dụng cụ cần chuẩn bị

Phải chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ sẵn cho bn (Bảng 3-3 )

Bảng 3-3 Bảng kiểm các dụng cụ cần chuẩn bị trước cho bn H5N1

STT	Dụng cụ
1	Ao chòang loại tay dài
2	Ao chòang chống thấm
3	Nón
4	Quần
5	Mắt kính
6	Bao giày
7	Khẩu trang N95
8	Găng tay sạch
9	Găng chùi rửa
10	Dung dịch rửa tay không dùng nước chứa cồn

Các dụng cụ phòng hộ đều sử dụng một lần trừ mắt kính có thể sử dụng lại sau khi đã được khử khuẩn

Tất cả dụng cụ kể trên đều phải để trên xe đặt trước phòng bệnh nhân hoặc trong tủ hoặc giá ở phòng đệm trước phòng cách ly

3.4.4 Hướng dẫn cách ly bệnh nhân nhiễm H5N1

3.4.4.1 Sơ đồ tiến hành cách ly

Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán nghi ngờ nhiễm virus H5N1 nhập viện cần phải được cách ly ngay tại phòng cấp cứu. (Sơ đồ 3-1, sơ đồ 3-2 )

Các biện pháp thực hiện tại khoa

- Chuẩn bị phòng cách ly riêng.

- Trước phòng có để sẵn các dụng cụ như liệt kê kể trên

- Trong khi chuyển bệnh phải mang khẩu trang cho bệnh nhân. Dùng thang máy riêng khi chuyển bệnh. Sau khi chuyển bệnh thang máy phải được khử khuẩn bằng tia cực tím và chùi rửa bằng hóa chất khử khuẩn (Presept). Băng ca chuyển bệnh cần được chùi rưả ngay bằng xà phòng và Presept. Mang găng tay và khẩu trang khi chùi rửa.

- Phòng bệnh sau khi sử dụng cho bệnh nhân phải khử trùng bằng tia cực tím và chùi rửa bằng hóa chất khử khuẩn. Những rác thải từ bệnh nhân đều bỏ vào thùng rác y tế (bao vàng), có nắp đậy.

- - Đồ vải, ống hút, ống dây máy thở: dùng loại sử dụng một lần cho bệnh nhân.

Sơ đồ 3-1: Sơ đồ thực hiện phòng ngừa chống nhiễm khuẩn cho bệnh nhân nhiễm H5N1

Sơ đồ 3-2 Quy trình nhận bệnh nhân cấp cứu nghi nhiễm H5N1

* Tiêu chuẩn nghi ngờ nhiễm virus H5N1

1. Biểu hiện lâm sàng nhiễm cúm (sốt, nhức đầu, đau cơ, ho, viêm mũi..), kể cả trường hợp đã tử vong do bệnh đường hô hấp cấp không xác định được.

2. Đang sống tại địa phương có báo cáo dịch cúm gia cầm

3. Có tiếp xúc với bệnh nhân đã được xác định nhiễm virus A/H5 trong vòng 7 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng.

4. Có tiếp xúc với bệnh nhân tử vong do bệnh đường hô hấp không xác định được, trong vòng 7 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng.

** Tiêu chuẩn xét nghiệm chẩn đoán xác định nhiễm H5N1

Xác định nhiễm H5N1 khi bệnh nhân, còn sống hay đã chết, có một hay nhiều hơn các kết quả xét nghiệm sau:

· Cấy virus cúm A/H5 dương tính

· PCR dương tính với virus cúm A/H5

· Test IFA (kháng thể huỳnh quang miễn dịch) dương tính với kháng nguyên H5, sử dụng kháng thể đơn dòng H5.

· Độ chuẩn kháng thể chuyên biệt H5 tăng 4 lần trong 2 mẫu huyết thanh.

3.4.4.2 Các bước thực hiện khi vào phòng bệnh nhiễm H5N1

Khi vào phòng:

Tất cả nhân viên khi tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh đều phải phải mang găng và khẩu trang N95 khi khám bệnh nhân. Sau khi khám xong, găng phải bỏ ngay không được sử dụng lại. Khẩu trang phải bỏ sau mỗi ca khám bệnh hoặc bỏ ngay nếu bị dơ.

- Trường hợp cần đặt nội khí quản, hút đàm nhớt hay tiếp xúc với bệnh nhân có ho nhiều, phải mang thêm mắt kính che mắt.

- Tuyệt đối phải rửa tay bằng xà phòng khử khuẩn (Microshield) hoặc dung dịch rửa tay nhanh (Clincare hoặc Microshield Handrub)

o trước và ngay sau khám bệnh nhân

o ngay sau tháo găng

o trước khi chuẩn bị rời bệnh viện về nhà.

- Khi ra khỏi phòng: Tháo bỏ dụng cụ theo thứ tự

1. Cởi áo chòang

2. Cởi găng

3. Rửa tay

4. Cởi nón và mắt kính

5. Tháo khẩu trang bằng cách tháo dây phía sau tai, không đước sờ vào mặt trước của khẩu trang

6. Rửa tay

7. Ra khỏi phòng

8. Rửa lại tay bằng dung dịch rửa tay nhanh hay xà phòng kháng khuẩn

3.4.4.3 Vận chuyển bệnh nhân nhiễm H5N1

Hạn chế vận chuyển bệnh nhân

Khi cần vận chuyển:

Gọi điện báo trước nơi sẽ tiếp nhận bệnh nhân

Bệnh nhân:

Mang khẩu trang và áo choàng cách ly khi vận chuyển

Nhân viên y tế đi kèm:

Mang găng, Áo choàng, Khẩu trang N-95

Xe cấp cứu: dùng xe đặc chủng, cần làm sạch và khử khuẩn bề mặt sau mỗi lần vận chuyển

3.4.4.4 Xử lý mẫu xét nghiệm nhiễm H5N1

Nên làm xét nghiệm của bn H5N1 sau các xét nghiệm khác nếu không cần khẩn cấp

Mang đủ các dụng cụ phòng hộ đầy đủ trong khi thực hiện xét nghiệm

Chùi máy, bàn làm việc.. bằng dung dịch kháng khuẩn trước khi làm xét nghiệm khác

3.4.4.5 Xử lý bệnh nhân tử vong do nhiễm H5N1

Nhân viên xử lí tử thi

Cần mang đầy đủ các dụng cụ phòng hộ sau:
Khẩu trang N95
Áo chòang và quần sử dụng 1 lần loại tay dài
Tạp dề không thấm nước (mặc bên trong áo choàng)
Mắt kính
Găng tay
Nón che tóc (loại nón phòng mổ)
Bao giày

Xử lí tử thi

Tử thi phải được phải khử khuẩn bằng Chloramin B tại chỗ.
Xác phải được bọc kín hoàn toàn trong hai lớp bao không thấm nước. Không để rò rỉ dịch cơ thể ra ngoài.
Chuyển xác đi càng sớm càng tốt.
Chuyển xác đến nơi chôn cất hay hoả táng bằng xe riêng.
Khuyên người nhà nên hoả táng tử thi trong vòng 24 giờ sau tử vong.

3.4.4.6 Quản lý nhân viên tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm H5N1

Lưu danh sách tất cả nhân viên y tế làm việc với bệnh nhân cúm H5N1.

– Theo dõi có hệ thống các triệu chứng sốt, ho.

– Theo dõi nhiệt độ 2 lần/ngày cho tất cả nhân viên y tế làm việc trong khu vực (khi cần, có thể kiểm tra X-quang)

Nếu có triệu chứng, hạn chế tiếp xúc với người khác, báo cho trưởng khoa và khoa chống nhiễm khuẩn

Dự phòng :

Chích ngừa vaccin cúm: chưa có vaccin cúm H5N1. Tuy nhiên, nhân viên y tế cũng được khuyên nên chích ngừa vaccin cúm thông thường. Hiệu quả phòng ngừa đạt được sau chủng ngừa 2-4 tuần

Thuốc phòng phơi nhiễm: Oseltamivir phosphate (Tamiflu) - 75 mg/ ngày trong tối thiểu 7 ngày. Nên bắt đầu ngay sau phơi nhiễm, tối đa trong vòng 2 ngày. Có thể kéo dài cho đến 6 tuần.

3.5 Cách ly bệnh nhân MRSA và trực khuẩn Gram âm tiết β-Lactamase phổ rộng

3.5.1 Nguyên tắc

Lây nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và các trực khuẩn Gram âm tiết enzym β-lactamase phổ rộng (trực khuẩn Gram âm tiết ESBL) chủ yếu lây truyền qua đường tiếp xúc. Lây truyền này bao gồm tiếp xúc qua bàn tay hay từ da qua da xảy ra trong quá trình chăm sóc bệnh nhân và chạm vào bề mặt môi trường trong phòng bệnh. Ví dụ: vết thương nhiễm trùng không băng bó, tiêu chảy do Clostridium difficile, vết thương nhiễm MRSA.

3.5.2 Biện pháp phòng ngừa cần áp dụng

Cần tiến hành phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc

3.5.3 Sơ đồ tiến hành cách ly

Tiến hành cách ly theo sơ đồ 3-3 và 3-4

Sơ đồ 3-3: Sơ đồ cách ly vi khuẩn đường ruột kháng Vancomycin

Sơ đồ 3-4: Sơ đồ cách ly vi khuẩn đường ruột kháng Vancomycin

3.5.4 Hướng dẫn phòng ngừa

1. Xếp chỗ cho bệnh nhân: Đặt bệnh nhân vào phòng riêng hay vào phòng những bệnh nhân khác nhiễm cùng loại vi khuẩn.

2. Trước khi vào phòng bệnh nhân phải:

- Mang găng: Mang găng khi tiếp xúc vật liệu bẩn (dịch dẫn lưu, phân). Cởi bỏ găng ngay sau tiếp xúc và rửa tay trước lúc rời phòng. Sau đó, phải bảo đảm không chạm tay vào bề mặt môi trường để tránh truyền vi khuẩn cho bệnh nhân khác.

- Mang áo choàng: Mặc áo choàng khi vào phòng để tránh quần áo tiếp xúc với chất tiết từ bệnh nhân, bề mặt môi trường, hay y cụ. Cởi bỏ áo choàng trước khi rời phòng và bảo đảm sao cho quần áo không chạm vào bề mặt môi trường để tránh truyền vi khuẩn cho bệnh nhân khác

- Mang khẩu trang, kính hay mạng che mặt trong suốt thủ thuật có thể làm văng hay xịt máu, chất dịch của bệnh nhân.

3.Rửa tay ngay sau khi ra khỏi phòng.

4.Chuyển bệnh: Nên hạn chế di chuyển bệnh nhân để thực hiện thủ thuật. Nếu cần di chuyển phải bảo đảm biện pháp ngăn ngừa nhiễm bẩn môi trường, ví dụ như đậy kín dẫn lưu, vết thương.

5.Y cụ dùng chăm sóc bệnh nhân: Nếu được, dùng y cụ dành riêng cho mỗi bệnh nhân. Nếu phải dùng chung, làm sạch và tẩy uế y cụ trước khi dùng cho bệnh nhân khác. Phải bảo đảm tất cả bề mặt môi trường, giường bệnh, thanh chắn giường và y cụ đặt cạnh giường được lau rửa sau khi bệnh nhân ra viện

6. Đồ vải: Đồ vải dơ bỏ vào bao vàng, cột kín, có ghi chú bên ngoài là đồ vải nhiễm.

7. Thời gian cách ly cần thiết là đến lúc bệnh nhân hết bệnh hay vết thương không còn phải dẫn lưu